Svenske tilstander
Da Jan-Olaf Skalenius kontaktet meg høsten 2024 for å invitere en delegasjon til seminar i Göteborg om allmennlegens rolle og fremtid, var han klar på at han på mange vis tror slaget er tapt for Sveriges del, men han ville at vi skulle komme, høre, lære og bli advart.
Seminaret ble holdt i Regionens hus i Göteborg. Det er hovedkvarteret til Region Västra Götaland og sto ferdig i 2020. Tårnbygningen er 59 meter høyt fordelt på 15 etasjer.
Foto er manipulert
Fastlege, Sørbyen legesenter i Trondheim og 4. landsråd for Sør-Trøndelag i Allmennlegeforeningen
Foredraget jeg holdt sammen med Hanna Helgetun Krogh på konferanse i 2019 om den norske fastlegeordningen føltes langt bak i tid, da jeg høsten 2024 ble kontaktet av en ivrig svenske som hadde sett opptak av foredraget på SFAMs (Svensk förening för allmänmedicin) nettside, og som slett ikke hadde glemt hva vi snakket om. Han har hatt turnus i Odda, senere vært kommunelege, legevaktsjef og fastlege i Haugesund, og brenner fortsatt for den norske fastlegeordningen. Nå arbeider han som allmennlege i Göteborg.
Jan-Olaf og lokalforeningen DLF VG (Distriktslegeforeningen i Västra Götaland) organiserte seminaret selv, på fritiden. Engasjementet og frustrasjonen var til å ta og føle på da han ringte oss med mer informasjon om arrangementet og et sterkt ønske om norsk representasjon på seminaret. Det ble avtalt at Torstein Sakshaug og artikkelforfatter skulle komme som delegater fra Allmennlegeforeningen.
Allerede på vei i bil fra flyplassen får vi innsikt i en del av de svenske utfordringene. Jan-Olaf beskriver det slik:
«Det er stor frustrasjon over at vi har en så fragmentert helsetjeneste. 21 fylker med forskjellige varianter av ‘vårdval’ (se faktaboks) i primærhelsetjenesten. Dette ble innført i 2009 og er en sentral årsak til problemene, i tillegg til at det også er svært kostbart. Det kan tidvis virke som en plan fra 70-tallet, der hensikten var å redusere legenes innflytelse. Man har virkelig lykkes – til fordel for byråkratiet og bedriftsinteressene.
Det finnes så mange ulike driftsformer: Offentlige, private små og store konsern, individuelle leger innen hvert fylke, mer preget av konkurranse enn samarbeid, med fri etablering og uten fylkenes eller kommunenes evne til å planlegge. Det er svært lav interesse blant medlemmene i DLF for å engasjere seg. Jeg registrerer en oppgitthet blant de unge legene: De opplever at det er vanskelig å få innflytelse, få har fantasier om egen drift, og mange føler seg utnyttet under spesialiseringen.»
I Sverige har kapitalismen egentlig tatt over, forteller Jan-Olaf videre.
«Jeg solgte selv motvillig livsverket mitt til Capio i 2014. Lobbyen er sterk og når disse kreftene finner veien inn, er det ingen vei tilbake».
Han sukker.
«Det vil kreve en formidabel innsats fra legeforeningen i Norge å stå imot markedskreftenes press. Uten en slik mobilisering risikerer dere et alvorlig tap – for pasientene, for velferdsstaten, for dem som bærer videre vår faglige tradisjon, for kunnskapsoverføringen, og for selve legestanden.»
Han bruker sterke ord, denne fargerike legen fra Gøteborg – og han rygger ikke tilbake for å beskrive private aktører som for eksempel Kry som velferds-gangstere som suger til seg fra felleskassen. Man skal ikke lese mye på hans Facebook-side før man forstår frustrasjonen over disse aktørenes bruk av den svenske «Utomlänstaxan». Dette betyr bokstavelig talt «utenfor fylkestaksten» og kommer til anvendelse når pasientene får behandling i et annet fylke (region) enn der vedkommende er folkeregistrert. Kry tilbyr digitale legekonsultasjoner til pasienter over hele Sverige for vanlig egenandel, men fakturerer pasientens hjemregion via utomlänstaxa. Dette har ført til at Kry vokser raskt uten lokale avtaler, samtidig som de håndterer enkle pasienter og overlater mer krevende tilfeller til sin vårdcentral (det offentlige).
Den fragmenterte organiseringen har også påvirket tilbudet til innbyggerne på kveld og natt.
Fargen på Jan-Olafs røde velur-dressjakke illustrerer kanskje også frustrasjonen over akuttilbudet som står igjen. Han ser oppgitt til siden;
«I Sverige har vi 21 regioner (tidligere kalt landsting), med 21 forskjellige systemer og store lokale forskjeller. Jeg kjenner best til situasjonen i Västra Götaland, naturlig nok.
Når det gjelder legevakt, er hver fastlegeklinikk (vårdcentral, VC) på papiret ansvarlig for sine pasienter hele døgnet, så lenge de ikke trenger sykehusbehandling. Men i praksis fungerer det ikke slik – mange kjøper seg fri fra denne plikten og inngår avtaler med ekstern aktør som tar seg av dette.
I denne regionen er nå 60 prosent av vårdcentralene private, de fleste eid av store konsern.
I begynnelsen av ‘vårdvalet’ i 2009 drev noen få klinikker heroisk legevakt alene. Jeg jobbet selv 70–80 timer i uken fysisk til stede på kontoret fra 2009 til 2013.
De siste årene har de private klinikkene i stedet kjøpt tjenester fra selskaper som tar hånd om legevakt på hverdager fra 16–22 og i helger fra 10–16. De offentlige klinikkene har gått sammen og driver legevakt med sin egen stab, men i praksis med innleide leger.
Resten av ‘legevakttiden’ – altså netter etter klokken 22 på hverdager og fra klokken 16 i helgene – er både offentlige og private klinikker avhengige av et privat selskap som har vunnet anbudet. Dette selskapet tjener enorme summer og utfører i hovedsak hastevurderinger, sykehjemstilsyn og utsteder dødsattester.
I praksis har ingen lege som jobber på dagtid på en fastlegeklinikk lenger noen legevaktplikt.»
Vi to som sitter på med Jan-Olaf fra Landvetter flyplass til leiligheten hans, hvor vi skal få overnatte i Gøteborg, visste en del om det svenske systemet allerede, men har likevel fått mye nytt å tygge på i løpet av den drøye halvtimen turen varer. Det blir stille de siste minuttene.
Vel framme rekker vår vert å gi oss en kort innføring i musikkinstrumentsamlingen, som den ivrige trombonisten han er – men vi kjenner på spenningen foran morgendagens seminar og legger oss tidlig.
Seminaret fant sted i flotte Regionens hus, og oppmøtet var etter Jan-Olafs ord «bedre enn fryktet og dårligere enn håpet». Det la ingen demper på entusiasmen og diskusjonen hos dem som hadde møtt opp, skulle det heldigvis vise seg.
Hálfdán Pétursson, spesialist i allmennmedisin og universitetslektor, startet dagen med et særdeles humoristisk og tankevekkende foredrag om «kloke valg». Artin Entezarjou fortalte om KI-journalverktøy og digitalisering, fulgt av Jonn Öhrvill, som presenterte statistikk rundt vårdval og de viktigste aktørene på markedet.
Jan-Olaf kom så på talerstolen etter en kort pause, og med tydelige emosjoner ble både den svenske og norske modellen kort belyst. Så var det vår tur.
På konkret, kortfattet vis med rom for mange spørsmål gikk vi gjennom hovedtrekkene i den norske ordningen. Mest overraskelse virket det å vekke at vi gjør så mye selv – og et av spørsmålene var: «Hvordan klarer dere dere uten sykepleiere, kommunikatører, ledere, mellomledere og så videre?» Det var oppriktig forbauselse å spore. I etterkant kunne vi lese kommentarer på sosiale medier som
«Kul också att se hur entusiastiskt de norska kollegorna med stolthet berättade om sitt primärvårdsystem. Fin kontrast till de flesta allmänläkare i Sverige som mer kämpar för att överleva och de flesta av oss letar efter alternativ till att vara (heltids) anställda. Missnöjet med systemet är enormt.»
og
«Tack för en väldigt intressant eftermiddag! Norrmännens genomgång var väldigt intressant, inte minst hur nöjda och stolta de var över sitt system.»
Etter gjennomført bidrag kjente vi nok begge to på motstridende følelser; nemlig stoltheten over det norske systemet – og redselen for at den kan bli tatt fra oss, og hva det så vil bety.
Den følelsen ble ytterligere forsterket av at Jan-Olaf personlig overhendiget oss en utskrevet kopi av den mer enn hundre sider tykke boken med krav til Vårdsentraler: Krav- och kvalitetsbok Vårdval Vårdcentral.
Det ble i det hele tatt helt tydelig at å starte et legekontor i Norge og en Vårdcentral i Sverige ikke kan sammenlignes – til tross for at en oppstart i Norge også er krevende. Ytterligere en grunn til at de store konsernene vinner fram i vårt naboland.
Til slutt fikk Ylva Sandström, leder i DLF ordet.
Foredraget om «vår framtid» hadde fokus på det som virker, for eksempel i region Jämtland der de i 2013 innførte stopp på vikarinnleie og satset på ALIS-utdanning. Det er stor mangel på ALIS-muligheter i de fleste regioner i Sverige. I tillegg slutter svært mange av de ferdig utdannede spesialistene i allmennmedisin, uten at man vet hvor de tar veien.
Allmennlegene ble i Jämtland i tillegg prioritert inn i sideutdanning på sykehus og det ble innført listetak. Man kontinuerte dette på tross av økonomiske utfordringer i regionen, og på tross av politisk maktskifte. Det virket og Jämtland beskrives nå som en foregangsregion. Sandstrøm løftet også fram viktigheten av fokus på et godt arbeidsmiljø, og hvordan det er for mye «overtro» rundt at digitale verktøy skal effektivisere allmennlegehverdagen.
En svært variert og spennende dag ble avsluttet med middag med de fleste involverte på m/s Marieholm. Kvelden bød på både god trombonemusikk i bluesversjon, nydelig mat og enda flere engasjerte diskusjoner å fordøye.
Vi hadde på mange måter fått mye å tygge på. Det hele fortsatte på flyet hjem der vi leste og diskuterte årets Specialutgava 2025 av bladet Distriktsläkaren som vi hadde fått med oss. Tittelen er «Rörigt, utan en fast namngiven läkare». Den burde leses av alle som ønsker å endre retning på det tross alt gode systemet vi har i Norge, som mange land ser til og misunner oss.
Et lite snev av håp for Sverige har Jan-Olaf likevel fremdeles, vekket til live av at lokale politikere ba om et møte allerede dagen etter seminaret.
Og for oss i nabolandet?
«Hvor er engasjementet, forstår dere ikke hva dere kjemper mot» var meldingen vi mottok fra Jan-Olaf i påsken. Han skrev om den labre responsen på Legeforeningens viktige kronikk som omhandlet regjeringens plan om å teste ut en ny digital allmennlegetjeneste, og hvordan den truer selve grunnmuren i norsk allmennmedisin.
Han håper vi nordmenn våkner i tide.
Vårdval
er det svenske systemet hvor pasienter fritt kan velge hvilken fastlegeklinikk (vårdcentral) eller spesialist de vil gå til, innen primærhelsetjenesten.
Det ble innført for å:
Øke pasientens valgfrihet.
Skape konkurranse mellom tilbydere (offentlige og private) for å heve kvaliteten.
Gi private aktører rett til å etablere seg fritt hvis de oppfyller visse krav.
Hvordan det fungerer:
Regionen betaler klinikkene per pasient de har på listen, pluss noe ekstra for konsultasjoner og visse tiltak.
Både offentlige og private klinikker konkurrerer om å tiltrekke seg pasienter.
Klinikkene får pengene direkte fra regionen – pasienten betaler bare en liten egenandel.
Problemer som har oppstått:
«Enkle» pasienter prioriteres fordi de er billigst å håndtere.
Samhandling og helhetlig omsorg svekkes.
Store kjeder har etablert seg og presser ut mindre aktører.
Regionens mulighet til å styre helsevesenet reduseres, for eksempel ved å plassere klinikker der behovet er størst.
(laget med hjelp av chatgpt, faktasjekket med sikker kilde)